印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知
广东省江门市人民政府
印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知
江府［2010］16号
各市、区人民政府，市各单位：
《江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法》业经市政府十三届六十八次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。
江门市人民政府
二○一○年六月二十九日
江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 为加快建立我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）制度，努力促进医疗保障制度“全民覆盖、人人享有”，共享经济社会发展成果，根据国家和省有关法规政策规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城乡医保实施范围和对象是除城镇职工基本医疗保险制度（含国家公务员医疗补助，以下简称职工医保）和企业离休干部医疗保障制度（含二等乙级以上革命伤残军人，以下简称离休医疗保障）覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民（以下简称城乡居民），包括：
（一）除按规定参加职工医保和离休医疗保障之外的本市户籍城乡居民；
（二）非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生，以下简称大学生）、中职技校（含民办中职技校）接受全日制教育的学生。
按本办法参加城乡医保的城乡居民简称“参保人”。
第三条 城乡医保遵循下列原则：
（一）以人为本、统筹城乡发展的原则；
（二）低水平、广覆盖，以收定支、收支平衡、略有节余的原则；
（三）筹资及保障水平与社会经济发展水平各方面承受能力相适应的原则；
（四）个人缴费与政府补助相结合，权利与义务相对应，缴费与待遇水平相挂钩的原则；
（五）政府主导和城乡居民参与相结合的原则；
（六）属地管理的原则。
第四条 城乡医保实行统一政策、统一核算、分账管理，基金缺口统一调剂，收缴和待遇给付分级负责的市级统筹管理模式。
第五条 城乡医保制度包括住院统筹、普通门诊统筹、特定病种门诊补助。
第六条 市政府对城乡医保工作负总责，各市、区政府对本辖区实施城乡医保工作负责，将城乡医保工作列入当地经济社会发展规划和年度工作计划，并落实城乡医保经办服务所需的机构设置及人员编制，人员和工作经费由当地财政预算安排。
县以上人民政府人力资源社会保障部门主管本行政区域内城乡医保工作，具体负责本办法组织实施。
各级社会保险基金管理局负责城乡医保基金管理和待遇支付。各级社会保险经办机构管理办法待政府机构改革后另行研究制定。
卫生、食品药品监督管理部门应配合城乡医保制度改革，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，努力满足参保人医疗服务的基本需求，为城乡医保基金有序、安全运行提供基本保障。
宣传、机构编制、发展改革、财政、地税、审计、监察、教育、物价、民政、公安、计生、残联等部门，按各自职责，切实做好城乡医保管理服务工作，协同实施本办法。
乡（镇）政府、街道办事处负责辖区内城乡医保工作的组织实施。
各行政村、居委会负责辖区内城乡医保的宣传、发动和组织参保工作。
第二章 基金筹集
第七条 建立城乡居民基本医疗保险统筹基金（以下简称城乡医保基金）。城乡医保基金不设个人账户，主要用于参保人在保险期限内因疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠等发生的部分医疗费用。
第八条 城乡医保基金的来源：
（一）参保人个人缴费；
（二）财政补助资金；
（三）社会医疗救助基金（含城乡基本医疗救助金、残疾人就业保障基金补助的资金）；
（四）基金利息收入；
（五）其它收入。
第九条 城乡医保基金筹集：
（一）城乡居民按每人每年40元的标准缴费参保。城乡医保社保年度为每年1月1日至12月31日。
（二）对参加城乡医保的参保人，由政府根据当年实际缴费人数按每人每年定额给予财政补助。根据省、市有关规定，财政补助（中央、省财政补助除外）由各级财政按比例分担。2011年，各级财政对蓬江区、江海区、新会区和鹤山市的参保人按每人每年200元的标准，对台山市、开平市和恩平市的参保人按每人每年150元的标准给予补助。各级财政补助构成如下：
1.中央财政补助全市参保人每人每年6元；
2.省财政对台山市、恩平市参保农村居民每人每年补助72元，城镇居民每人每年补助61元；
3.市本级财政对各市、区参保农村居民和城镇居民分别给予补助。对蓬江区、江海区、新会区、开平市和鹤山市的农村居民按每人每年11元给予补助，对台山市和恩平市的农村居民按每人每年4元给予补助；对蓬江区、江海区的城镇居民按每人每年38.8元给予补助，对新会区、台山市、开平市、鹤山市和恩平市的城镇居民按每人每年2元给予补助。
4.除中央、省和市本级财政的补助外，余下部分由各市、区和镇（街道）两级财政负责，具体比例由各市、区政府确定。
大学生和中职技校学生参加城乡医保所需财政补助资金按照学校（含分校区）隶属关系，由同级财政负责安排。
第十条 其他特定参保人缴费办法：
（一）其他特定参保人范围及对象
1.农村五保供养对象，低保对象，低收入家庭（指各市、区民政部门核发“低收入家庭证”的家庭）中60周岁以上的老年人；
2.重度残疾人；
3.转复退军人等优抚对象（江办发［2008］10号文规定的三类人员：第一类既享受低保救济又享受定恤定补的优抚对象；第二类为只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤定补的优抚对象）；
4.农村独生子女户和纯生二女结扎户（以下简称计生优待户）；
5.非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童。
（二）具体缴费办法
1.符合本条第（一）项第1点至第3点规定的人员简称为困难居民，其城乡医保个人缴费部分由各市、区财政、城乡基本医疗救助金、残疾人就业保障基金按现行优惠政策给予补助，个人免缴费。
困难居民凭县级以上民政、残联出具的有关证明材料参保缴费。
2.对计生优待户的补助办法由各市、区根据当地实际另行制定。如今后我市有新规定的，则按新规定执行。
3.非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童可参照本办法参保，但个人缴费和财政补助（中央、省财政除外）均由个人承担。
第十一条 鼓励有条件的农村集体经济组织，对本村居民参加城乡医保给予个人缴费补助。属于用人单位职工供养直系亲属的城乡居民，其个人缴费部分，职工所在单位有条件的可以给予补助。
第十二条 每年10月1日至11月30日为城乡医保下一社保年度缴费期，城乡居民参保必须按缴费标准，一次性足额缴纳全年城乡医保费，并按以下办法缴费：
（一）农村居民缴费。由村委会牵头，村民小组具体负责，根据参保缴费标准，统一向农户收取或从村集体经济收益分配中代扣代缴城乡医保费，并建立统一的参保登记名册。村委会社保协理员将参保登记名册汇总、初审后，报送乡镇（街道）社会保险管理所审核。经审核后，社会保险管理所出具缴费凭证。社保协理员持缴费凭证到指定商业银行将本村收缴的城乡医保费存入当地城乡医保基金财政专户，将参保人员资料按规定录入信息数据库，送当地社会保险管理所审核后导入城乡医保信息管理系统，确认个人参保资格。
（二）城镇居民缴费。城镇居民持本人户口簿、身份证，开户银行存折和委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地社会保险管理所办理参保登记手续。每年11月前，城镇居民按缴费标准，将应缴费用存入银行，由商业银行直接从个人缴费存折中代扣代缴。扣费成功的，方可确认个人参保资格。参保人员若变更或停保的，应于每年10月前到户籍所在地社会保险管理所申报。未申报的，按新社保年度缴费标准由商业银行直接代扣代缴。
（三）在校学生缴费。大学生、中职技校生和非本地居民户籍但在本市全日制中、小学就读的在校学生或幼儿园、托儿所儿童参保缴费，由学校统一组织、统一收费、统一登记造册、统一在学校开设的银行账户或学生个人开设的银行账户代扣学生个人缴费，并由学校所在地社会保险管理所派专人上门统一办理参保缴费登记手续。
有条件的农村居民和在校学生可按城镇居民缴费办法实行银行代扣代缴，并在每年缴费期间，将个人缴费存折交村委会、学校验证存款余额，确保按时足额缴费。
城乡居民参保缴费和财政补助拨付办法，由市人力资源社会保障、财政、民政、教育、计生、残联等部门另行制定。
第十三条 除新生儿、就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生以外的城乡居民，当年没有按规定期限缴费的，不能补缴，只能在下一年度参保缴费。因参保人存款不足，导致未能按时代扣个人缴费的，视为自动弃保。已缴费或参保后死亡的，中途不作退费。新生儿、就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生当年中途参保的，按全年缴费标准缴纳。
第十四条 城乡居民个人缴费可由各市、区社会保险经办机构委托银行电子结算中心代扣代缴。银行电子结算中心应将收到的城乡医保缴费直接划入当地城乡医保基金财政专户。各市、区应于每月10日前将城乡医保基金归集到江门市城乡医保基金财政专户。
第十五条 对个人缴费补助，由各市、区社会保险经办机构对参保人名册进行汇总分类，分别送民政、残联、计生部门核对后，统一报送财政部门核定。财政部门根据核对后的名册和补助标准,将财政补助资金统一划入江门市城乡医保基金财政专户。
第十六条 各级财政补助资金应纳入当地年度财政预算安排。各级人力资源社会保障部门应在每年年底前做好次年财政补助资金测算，并将测算的补助资金书面报送同级财政部门作为纳入财政年度预算编制的依据。
第三章 待遇支付
第十七条 参保人在社保年度（每年1月1日至12月31日）内可按规定享受相应的医保待遇。就业转失业人员、非本地户籍新入学或转学在校生当年中途参保的，从缴费的次月1日起可享受医保待遇。新生儿参保人，出生后3个月内参保的可从出生之日起享受医保待遇。
第十八条 参保人在医疗机构发生并符合城乡医保规定的医疗费用，由城乡医保基金按规定支付。
第十九条 参保人发生住院医疗费用，按以下办法支付：
（一）起付标准：
1.基层卫生服务定点医疗机构［含所辖镇（街道）公立卫生院和经批准的社区卫生服务定点机构，下同］200元；
2.一级（含未定级，下同）定点医疗机构400元；
3.二级定点医疗机构600元；
4.三级定点医疗机构700元；
5.非定点医疗机构900元。
起付标准以内的费用由参保人个人自付。
（二）基金支付比例：
1.在定点医疗机构就医，基金支付比例为：基层卫生服务定点医疗机构70%，一级定点医疗机构65%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构40%。在非定点医疗机构就医，基金支付比例统一为35%。
2.参加城乡医保连续缴费满2年以上的参保人，基金支付比例在原基础上提高5个百分点。
3.农村五保供养对象住院可以享受零起付线，在基层卫生服务定点医疗机构和一级医疗定点机构住院医疗费用基金支付比例提高10个百分点。
4.符合计划生育政策的，孕产妇住院分娩医疗费用基金支付费用低于500元的，按每人每次500元支付。
（三）基金最高支付限额：
基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为8万元。
第二十条 参保人住院时间跨年度的，按参保人实际出院日期的年度享受相应待遇。参保人出院时未参保的，城乡医保基金只对其在参保社保年度内实际发生的住院医疗费用按规定给予支付，未参保年度内发生的费用不予支付。
参保人住院治疗终结可以出院但仍不出院的，经医疗机构医疗技术鉴定小组或医务科鉴定，被确认治疗终结成立，从终结之日起，参保人所发生的住院医疗费用由本人自理。社保经办机构对鉴定结论提出异议的，需重新鉴定后才能支付医疗费用。
参保人未按规定办理转院或非定点医疗机构备案手续的，所发生的医疗费用，基金不予支付。
第二十一条 从2011年1月1日起，全市建立普通门诊统筹制度。参保人发生的门诊医疗费用，按以下办法支付：
（一）个人选定门诊定点机构。
参保人选择当地一家已建立医疗保险实时结算的基层卫生服务定点医疗机构，作为个人门诊就医的门诊定点机构，及时报参保所在地社会保险管理所或社保协理员登记造册，并录入信息系统。参保人门诊定点机构选定后，1年内不得变更。未选定门诊定点医疗机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊统筹待遇。
（二）参保人在门诊定点机构发生的医疗费用，基金支付办法为：支付比例为30%，累计每人每年支付最高限额为50元。当年累计未达到最高支付限额，不能结转下年度使用。
第二十二条 建立门诊特定病种补助制度。
（一）特定病种范围（共12种）。
高血压病（II期以上）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能不全（尿毒症期）、糖尿病、恶性肿瘤(放疗、化疗)、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、精神分裂症、系统性红斑狼疮、肺结核活动期间、小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿童）、类风湿关节炎。其中“肺结核”须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神分裂症须在我市精神专科门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付。
（二）门诊特定病种申请登记。
由个人填写《江门市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》，并持病历或出院小结、诊断检查化验报告单、二级以上（含二级）医院出具的疾病诊断证明书（医务科盖章）、近期一寸彩照一张等有关资料到当地社保经办机构办理登记审核手续。符合条件的，发给《江门市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊专用证》（以下简称专用证），并从批准之日起享受待遇。
（三）特定门诊待遇支付。
本市基层卫生服务定点医疗机构支付比例为60%，其他定点医疗机构为40%。非定点医疗机构支付比例为30%。以上所列特定病种中，慢性肾功能不全（尿毒症期）、恶性肿瘤（放疗、化疗），年使用定额为9600元，其他病种为3600元，患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种年使用定额并增加1200元。特定门诊费用不纳入普通门诊统筹待遇支付范围。参保人在享受特定门诊医保待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特定门诊医保待遇。农村五保供养对象特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点。
第二十三条 根据城乡医保基金运行情况，结合城乡居民医疗保障需求，适时建立城乡医保补充保险和家庭病床制度。具体办法由市人力资源社会保障部门提出方案，报请市政府批准后执行。
第二十四条 城乡医保不设异地个人约定医疗机构。
第二十五条 参保人因就业等原因中途参加我市职工基本医疗保险的，参保年度内，可按待遇高的险种享受相应待遇。
第二十六条 凡属下列情况发生的医疗费用，基金不予支付：
（一）个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神病除外）；
（二）吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违法违规行为导致伤病的；
（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的, 但因他人违法犯罪、他人责任的交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外；
（四）施行美容或者对先天性残疾进行非功能性矫正或治疗的；
（五）预防保健、疗养费用；
（六）在国外或港、澳、台地区就医的；
（七）应享受工伤保险待遇规定的；
（八）国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用；
（九）滥用医疗资源所发生的；
（十）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
（十一）不符合计划生育政策规定的医疗费用；
（十二）符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠以外所发生的医疗费用。
第四章 费用结算
第二十七条 参保人凭身份证和江门市城乡居民医保卡（简称医保卡）进行医疗费用结算。已持有江门市社会保障卡（社保IC卡）的参保人可继续凭社会保障卡（社保IC卡）进行医疗费用结算。医保卡的样本由市人力资源社会保障局制定，管理及制发工作由各市、区人力资源和社会保障部门负责，医保卡工本费由参保人个人支付。
第二十八条 参保人在定点医疗机构住院医疗费用结算办法如下：
（一）住院登记。参保人在定点医疗机构住院治疗的，必须在入院48小时内向医疗机构提交本人医保卡和身份证（未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证），并办理住院登记手续。
（二）费用结算。参保人出院时，应按规定支付由个人应支付的费用，其余的医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构按有关规定办理结算。
第二十九条 参保人在定点医疗机构普通门诊统筹或特定门诊医疗费用结算办法如下：
参保人在办理门诊医疗费用结算时，应向定点医疗机构提交本人身份证、医保卡或专用证，按规定支付由个人应支付的费用，其他医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构按有关规定办理结算。
第三十条 参保人在未建立医疗保险实时结算的定点医疗机构或在非定点医疗机构住院治疗或特定门诊所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，分别持以下资料，在2个月内到社会保险经办机构或社会保险管理所办理报销手续。参保人在非定点医疗机构住院后，应在2个工作日内，由参保人或家属向社会保险经办机构办理申请备案报批手续。
零星报销住院治疗费用的参保人，需提交以下资料：医院病历或出院小结、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告、当次收费汇总清单或明细表、法定的医疗机构住院收费收据及其他相关资料。
零星报销特定门诊费用的参保人，需提交以下资料：法定的医疗机构门诊收费收据、收费清单或明细表及其他相关资料。
以上资料需提供原件，其他代件或复印件无效。提供资料不齐全的，不予受理报销。
第三十一条 社会保险经办机构与定点医疗机构住院费用结算，按年初预算定额标准、年终决算定额标准的年度预（决）算的办法结算。
社会保险经办机构与门诊定点机构的普通门诊统筹医疗费用结算，根据被选定为门诊定点机构参保人总人数，按每人每年35元标准，实行年度定额包干方式结算，超支不补。
住院医疗和普通门诊统筹医疗费用具体结算办法由市人力资源社会保障部门另行制定。
第五章 管理监督
第三十二条 市人力资源社会保障部门制定全市统一的用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围和市外转诊及异地就医管理办法、定点医疗机构管理办法、定点医疗机构医疗服务协议书、参保人就医管理、门诊特定病种管理办法、特定病种专用证年审制度等办法。
第三十三条 参保人有下列行为的，社会保险经办机构有权追回所支付的费用。对触犯刑律的，除追回费用外，交司法机关处理。
（一）将本人身份证明及医疗保险凭证（医保卡、专用证等）转借他人就医；
（二）冒用他人身份证明或社会保障卡就医；
（三）私自伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；
（四）伪造、变造有关证明材料参加城乡医保；
（五）其他违反医疗保险规定的行为。
第三十四条 任何单位与个人有权举报定点医疗机构、参保人、用人单位以及相关部门工作人员的医疗保险违规、违法行为。
第三十五条 社会保险经办机构必须统一安装和使用江门市基本医疗保险结算管理系统，定点医疗机构应建立医院信息管理系统，按全市统一的城乡医保实时结算软件接口要求，与社保电子结算系统实现数据对接，以实现主要业务全程信息化处理，规范管理，确保医疗费实时结算，方便群众。
第三十六条 城乡医保建立周转金制度。各市、区社会保险经办机构根据本地区城乡医保待遇支付实际情况向市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）提出周转金拨款申请，经市社保局审核汇总后，向市财政局申请拨款。市财政局根据请款报告按月划拨周转金至市社保局支出账户，由市社保局划拨给各市、区社会保险经办机构支出账户，再由其按规定足额发放待遇。
第三十七条 建立城乡医保基金市级风险储备金和省风险调剂金制度。每年从各市、区当年城乡医保基金筹资总额中计提5％作为城乡医保市级风险储备金，计提0.5％作为省风险调剂金，市级风险储备金历年结余不得超过当期基金总收入的20％。
市级风险储备金主要用于各市、区基金出现收不抵支时调剂使用。所属市、区城乡医保基金出现收支缺口的，先由所属市、区历年累计结余的基金支付。对完成市政府下达当年基金征缴任务的市、区，历年累计结余不足支付基金收支缺口的，不足部分在市级风险储备金中给予调剂解决，市级风险储备金不足以解决的，由市和各市、区按财政管理体制比例分担。对没有完成市政府下达的当年基金征缴任务或没有按规定缴纳市级风险储备金以及未执行本方案有关规定的市、区，其历年累计结余不足支付基金收支缺口的，由各市、区财政自行承担。
省级风险调剂金由市财政局按照各市、区上解任务统一从各地管理分账划解到省。省下拨我市的调剂金统一划入市级风险储备金。
第三十八条 城乡医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，单独记账、核算，专款专用，并按国家有关规定计息，实现保值增值，任何单位和个人均不得改变其性质和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。
各市、区原城镇居民基本医疗保险（以下简称城居医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）的历年基金结余经审计后，统一归结到江门市城乡医保基金财政专户，由市财政部门进行分账统一管理，原城居医保和新农合基金缺口分别由当地财政负担。
第三十九条 城乡医保基金会计统计和财务管理按照国家、省的有关规定执行，并建立健全城乡医保基金预决算制度和内部审计制度。财政、审计机关依法对城乡医保基金收支情况进行审计监督，并及时向社会公布基金的运行情况。
第四十条 建立健全城乡医保服务网络和社保协理员制度。 各市、区要按省机构编制委员会粤机编［2009］6号文规定的县级经办机构编制标准配备经办人员。各市、区乡镇服务点（社会保险管理所）配备专职审核员。各行政村至少聘请1名社保协理员，进一步加强城乡医保经办能力建设。社保协理员聘请方式由各市、区政府结合当地实际确定。
社保协理员主要负责本行政村城乡医保宣传、发动、登记、筹资，协助参保人办理个人缴费和报销，协助行政村组织公示和资格审核，受理城乡医保举报，兼顾社保经办其他工作。
城乡医保各级经办机构（含社会保险管理所）及社保协理员人员的工作经费和管理经费纳入同级财政预算，不得从城乡医保基金中提取。
第四十一条 城乡医保管理经费由各级财政负责安排。城乡医保管理经费主要用于政策制定、宣传发动、业务培训、系统维护、资料印制及城乡医保其他工作的开支。城乡医保管理经费不得从城乡医保基金中列支。
第四十二条 各级政府应建立城乡医保联席会议制度和年度考核管理制度，定期研究分析城乡医保突出问题，协调推进城乡医保制度实施。对完成责任目标、工作成绩显著的单位和个人予以表彰。对未完成责任目标的，予以通报批评。
第四十三条 与城居医保、新农合制度衔接。城镇居民（鹤山市除外）在2010年7月至12月期间，统一按60元/人的标准缴纳2010年7月1日至2011年12月31日期间的城乡医保费，并按本办法规定享受相应待遇；2010年7月至12月，各级财政按45元的标准对参保人予以补助（市本级财政对各市、区城镇居民补助标准也按原标准的一半予以补助）。新农合的参合人在2010年12月31日前仍按新农合的规定享受待遇。2010年鹤山市城乡居民按《鹤山市城乡居民基本医疗保险暂行办法》参加城乡医保。
2011年1月起，全市城乡居民统一按本办法规定参加城乡医保，并享受相应待遇。
第四十四条 城乡医保的个人缴费标准、财政补助、待遇支付范围和标准，应根据国家、省有关规定，结合我市经济社会发展、医疗消费水平和基金结存情况，由市人力资源社会保障、财政部门共同研究提出调整方案，报市政府批准后公布实施。
第六章 附 则
第四十五条 城乡医保基金及其利息免征税、费。
第四十六条 本办法所指“各市、区”是指江门市下属各县级市和区。
第四十七条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。
第四十八条 本办法自2010年7月1日起施行，《江门市城镇居民基本医疗保险试行办法》（江府办［2008］58号）同时废止。各市、区制定的新农合、城乡医保有关政策文件从2011年1月1日起废止。如国家和省有新规定，从其规定。
青岛市企业职工工伤保险暂行办法（1998年修正）
山东省青岛市人民政府
青岛市企业职工工伤保险暂行办法（修正）
青岛市人民政府
（1995年8月3日青岛市人民政府令第41号发布 根据1998年8月24日发布的青政发〔1998〕137号进行修正）
第一章 总 则
第一条 为保障企业职工在生产工作中遭受事故和职业病的伤害后获得医疗、生活保障和经济补偿，促进企业的安全生产，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内城镇的国有企业、县以上集体企业、私营企业、外商投资企业等各类单一或混合型经济所有制企业。
企业职工（指企业所有从业人员，下同）是工伤保险对象。
第三条 工伤保险是强制性的社会保险。企业必须按照规定参加工伤保险，缴纳工伤保险费。
第四条 工伤保险实行社会管理和企业管理相结合，以社会化管理为主。
第五条 工会有权对企业和社会保险机构的工伤保险工作进行监督。
第二章 工伤认定及伤残鉴定
第六条 职工发生工伤事故后，企业应当积极组织抢救，按照规定及时向当地劳动行政主管部门、行业管理部门和工会等有关部门报告，并同时报社会保险机构；对不属于劳动安全监察范围的，应当直接报告社会保险机构。
第七条 职工在下列情况下负伤、致残或死亡的，应当认定为工伤保险范围：
（一）在本企业生产工作区域内，从事日常生产、工作或企业临时指派的工作，或遭受非本人所能抗拒的意外伤害的；
（二）经企业安排或同意，从事与企业生产、工作有关的研究、发明、创造或者技术改造工作的；
（三）在紧急情况下，未经领导指定从事有益于本企业工作的；
（四）在生产、工作环境中接触职业性有毒、有害物质造成职业病的；
（五）为维护社会和人民利益抢险救灾和见义勇为的；
（六）乘本单位班车上下班的途中发生交通事故或遭受不可抗拒的意外伤害的；
（七）在因公出差或工作调动途中，遭受意外伤害或患急病的；
（八）从事日常生产、工作或企业临时指派的工作，因意外事故失踪的；
（九）复员、转业军人因公、因战致残后旧伤复发的；
（十）其他按照国家有关规定，经区（市）以上劳动行政主管部门认定为工伤的。
第八条 在生产工作中，由于自杀、自残、斗殴、酗酒以及本人违法犯罪行为造成伤残或死亡的，不属于工伤。
第九条 职工患职业病，经青岛市卫生行政部门指定的职业病防治机构确诊后，由当地医务劳动鉴定机构认定。
第十条 工伤或患职业病的职工在医疗终结或医疗期满后，由企业向所在地的医务劳动鉴定机构提出鉴定申请，医务劳动鉴定机构根据有关规定作出伤残等级和劳动能力的鉴定，并注明护理依赖程度。对达到伤残等级标准的，发给因工致残等级证书。
第十一条 企业应当在工伤、职业病鉴定后，及时办理工伤保险待遇手续，职工应当如实提供供养直系亲属的有关情况。社会保险机构根据有关证明材料确定待遇。
第三章 工伤保险待遇
第十二条 职工工伤，应当到指定医院治疗。治疗所需的挂号费、住院费、医疗费全额报销；住院治疗的，按在本市辖区内因公出差伙食补助最高标准的三分之二发给住院伙食补助费。经批准转外地医治的，交通费、食宿费由单位按因公出差规定报销。治疗期间工资、各种补贴和福利
待遇均由企业按照原标准发给。
第十三条 职工工伤的医疗期最长不得超过24个月。医疗期满后，如旧伤复发，由单位申报，经区（市）以上医务劳动鉴定机构认定，在旧伤治疗期间，可以继续享受工伤医疗待遇。
第十四条 伤残职工需要安装假肢、镶牙、义眼和配置轮椅、拐仗等康复器具的，由指定治疗机构提出意见，经医务劳动鉴定机构认定，社会保险机构批准后，予以报销相关费用。康复器具应当限于辅助生产劳动及日常生活所必需的国内普及型产品。
第十五条 职工因工致残被鉴定为一至四级的，应当退出生产工作岗位，享受以下待遇：
（一）发给定期伤残抚恤金，标准按照评定伤残等级时的本市上年度月社会平均工资计算，一、二级的为90％，三、四级的为80％（本人月平均工资高于本市社会平均工资的，按本人月平均工资计算），并继续享受国家规定的取暖补贴以及供养直系亲属的医疗待遇等；
（二）发给一次性伤残补助金；以本市上年度月社会平均工资为计发基数，一至四级的发放标准依次为24、22、20、18个月；
（三）易地安家的，发给易地安家补助费，标准为6个月的本市上年度月社会平均工资，所需车船费、旅馆费、行李搬运费和途中伙食补助费，按照本企业职工因公出差的标准报销。
第十六条 职工因工致残需要护理的，护理费标准暂定为：一级的每月100元，其中伤残程度特别严重的、饮食起居又需人扶助的，每月150元；二级的每月80元；三级的每月60元；四级的每月50元。根据居民生活水平状况，护理费标准由青岛市劳动行政主管部门进行相应
调整。
第十七条 职工因工致残被鉴定为五至十级的，享受以下待遇：
（一）发给一次性伤残补助金，以本市上年度月社会平均工资为计发基数，五至十级的发放标准依次为16、14、12、10、8、6个月；
（二）由企业安排适当工作，如果企业安排工作有困难，五、六级的，由企业按月发给本市上年度月社会平均工资70％的伤残抚恤金；七至十级的，如职工本人自愿申请自谋职业，可一次性发给辞职补助金，其标准为，工龄每满一年发给其一个月的本企业上年度职工月平均工资。
第十八条 职工因工死亡，其遗属享受以下待遇：
（一）丧葬费，标准为5个月的本市上年度月社会平均工资；
（二）一次性因工死亡补助金，标准为，有供养直系亲属的，发给48个月的本市上年度月社会平均工资；没有供养直系亲属的，发给36个月的本市上年度月社会平均工资；
（三）供养直系亲属定期抚恤费，标准按当地上年度月社会平均工资计算，城市每人每月为40％，农村每人每月30％；其中孤寡老人及孤子女，每人每月增加5％。
第十九条 一至四级的伤残职工因病死亡后，其丧葬费、供养直系亲属定期抚恤费按照第十八条的规定发给；一次性因工死亡补助金，按本市上年度月社会平均工资20个月的标准发给。
第二十条 同一工伤事故兼有第三者民事赔偿的，先按民事赔偿处理。民事赔偿高于工伤保险待遇的，工伤保险待遇不再发给；民事赔偿低于工伤保险待遇的，由工伤保险补足差额。工伤保险待遇先于民事赔偿给付的，工伤保险经办机构有权追回相当于工伤保险待遇的费用。
第二十一条 职工因工出差或办理工作调动期间，因意外事故下落不明的，从意外事故发生之日起3个月内照发本人工资；从第4个月起暂按因工死亡对待，发给50％的一次性因工死亡补助金，并按月发给供养直系亲属定期抚恤费。当人民法院宣告死亡后，再发给丧葬费，并补齐所
欠发的因工死亡待遇。如果失踪人重新出现，法院撤销宣告死亡判决，已领取的待遇应当退回。
第二十二条 享受工伤保险待遇的职工，在被判刑或劳动教养期间，停止享受工伤保险待遇，刑满释放或劳动教养期满后，继续享受工伤保险待遇。在服刑或劳动教养期间，停发的部分不再补发。
第二十三条 一至四级的伤残职工，自被鉴定为伤残之日起，不再缴纳养老保险费。达到规定的退休年龄后，社会保险机构应当按照养老金的标准继续发给伤残抚恤金；如养老金低于伤残抚恤金的，仍按伤残抚恤金标准发给。
第四章 工伤保险基金
第二十四条 工伤保险基金实行全市统筹、分类定率，由社会保险机构统一征集和管理。费率根据行业生产危险程度、劳动环境、事故频率等情况分为四类（具体费率标准附后），按照企业上年度全部职工工资总额为基数计算。
工伤保险费率的调整幅度低于2％的，由市劳动行政主管部门批准；高于2％的由市人民政府批准。
第二十五条 社会保险机构在差别费率的基础上，根据企业安全生产状况，对其缴纳的工伤保险实行浮动费率。对在一个年度内不发生工伤事故和职业病的企业，适当降低其下一年度缴纳的工伤保险费率；对工伤事故和职业病发生频率超过同行业平均频率或超过规定的发生频率标准的
企业，适当提高下一年度缴纳的工伤保险费率，调整幅度为基本费率的10％至30％。
第二十六条 工伤保险费在企业管理费中列支。
因发生特大事故，工伤保险基金入不敷出时，同级财政部门应当给予补助。
第二十七条 企业在办理工伤保险登记手续时，应当如实申报本企业职工人数及工资总额，于每季度第一个月10日前，向所在区（市）社会保险机构缴纳工伤保险费，存入社会保险机构在银行开设的工伤保险基金专户。 企业按时缴纳工伤保险费确有困难的，应当提前一个月提出申
请，经社会保险机构批准后，可以缓缴，缓缴期一般为3个月。
需工伤保险基金负担的工伤保险费用，由企业于每月10日前到所在区（市）社会保险机构结算。
凡实行工伤保险基金统筹的单位，须先预交一个月的工伤保险基金作为周转金。
第二十八条 进行企业租赁、承包、兼（合）并及转让时，经营者应当继续承担原企业对职工的工伤保险责任。职工在被借调或临时聘用期间发生工伤事故，其工伤保险责任由借调或聘用单位承担。
第二十九条 企业破产时，应当按照国家规定清偿欠缴的工伤保险费，对因工致残、完全丧失劳动能力的职工和因工死亡职工的供养直系亲属应当一次性拨付工伤保险费用。
第三十条 社会保险机构和企业应当按照下列规定支付职工工伤保险待遇：
（一）定期伤残抚恤金（含补贴）、一次性伤残补助金、护理费、丧葬费、一次性因工死亡补助金、供养直系亲属定期抚恤费、残疾辅助器具费等实行社会统筹，由社会保险机构按照规定在工伤保险基金中全额支付；
（二）一至四级伤残职工医疗终结前和终结后旧伤复发的医疗费、住院费80％由社会保险机构支付，其余的20％由企业负担。五至十级以及不列入伤残等级的工伤医疗费用，由企业负担；
（三）工伤职工在医疗期间的工资、就医交通费、住院伙食补助费、易地安家费、车船费、临时生活困难补助等费用，由原企业按照规定支付。
第三十一条 市南、市北、四方、李沧四区（以下称市内四区）社会保险机构于每季度最后一个月25日前将当季收支兑除结余的工伤保险基金上缴市社会保险机构；其他区（市）将当季收缴工伤保险基金的10％于每季度最后一个月25日上缴市社会保险机构。上缴市社会保险机构
的部分，作为工伤保险调剂基金，用于特大工伤事故专项支出。
第三十二条 社会保险机构从当年征缴的工伤保险费总额中提取2％的管理费。市内四区由市社会保险机构统一提取和管理，其他区（市）自行提取和管理。
市社会保险机构每年从当年结余的工伤保险基金中提取10％，用于工伤预防、职业康复事业及奖励在工伤预防和职业康复中做出突出成绩的单位。
第三十三条 工伤保险基金实行专项储存，专款专用，任何单位和个人不得挪用。存入银行的基金按照同期城乡居民个人储蓄存款利率计息，所得利息转入基金。
工伤保险基金及其所得利息和管理费不计征各种税费。
第三十四条 社会保险机构应当建立健全工伤保险基金的财务管理制度，并接受劳动财政、审计等部门及工会的监督检查。
第五章 管理机构及职责
第三十五条 青岛市劳动行政主管部门是全市企业职工工伤保险工作的行政主管部门，其职责是：
（一）贯彻实施有关工伤保险法规、规章；
（二）监督检查企业执行工伤保险规定的情况；
（三）组织开展职业病康复事业和工伤残疾职工服务工作。
第三十六条 市和各区（市）社会保险机构的职责是：
（一）负责工伤保险基金的筹集、支付、储存和管理；
（二）办理企业工伤保险登记，受理职工工伤保险待遇申请，办理工伤确认事宜，建立工伤保险档案；
（三）组织伤残鉴定；
（四）受劳动行政主管部门的委托，对违法行为实施行政处罚。
（五）劳动行政主管部门委托的其他工作。
第三十七条 市及各区（市）医务劳动鉴定机构负责工伤职工伤残等级鉴定，核发《职工工伤致残证》，并定期进行复查。
第六章 罚 则
第三十八条 企业无故逾期不缴纳工伤保险费的，由社会保险机构责令限期缴纳，并按日加收欠缴额2‰的滞纳金，滞纳金并入工伤保险基金。到季度末仍未缴纳的，由企业按照本办法承担全部工伤保险费用。
第三十九条 企业瞒报、少报职工人数和工资总额，或隐瞒工伤事故真相、弄虚作假的，由劳动行政主管部门责令限期改正，处以1000元以下的罚款。
第四十条 社会保险机构不按时、足额支付工伤保险费的，或挪用工伤保险基金的，由劳动行政主管部门责令改正，对单位负责人和直接责任人员，由有关部门视其情节轻重，给予相应的行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第四十一条 工伤职工或供养的直系亲属隐瞒、虚构情节或无故拒绝诊治、不配合事故调查而影响鉴定的，由企业和社会保险机构停发或减发有关待遇；虚报、冒领工伤保险待遇的，对虚报、冒领部分，应当予以追回。
第四十二条 工伤职工及其亲属或其他人员拒绝或阻碍工伤保险管理人员履行职责，影响工伤善后处理，妨碍生产和工作秩序，违反《中华人民共和国治安管理处罚条例》的，由公安机关依法给予处罚；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第四十三条 职工及其亲属在处理工伤事故过程中与企业发生争议，按照国家有关劳动争议的规定处理。
第七章 附 则
第四十四条 本办法实施前发生的工伤，除一次性待遇外，其他费用按照本办法规定的标准执行。
第四十五条 街居企业和乡镇村办企业（含乡镇村办外商投资企业）的工伤保险待遇标准，可参照本办法执行。
第四十六条 职工因工致残丧失行为能力或因工死亡的，按照本办法规定的权利和义务由其符合规定的亲属承担。
第四十七条 本办法具体执行中的问题，由青岛市劳动行政主管部门负责解释。
第四十八条 本办法自1995年10月1日起施行。
青岛市企业职工工伤保险缴费率
┌─┬──────────────────┬─────┐
│分│ │费率（以工│
│ │ 行 业 │资总额为基│
│类│ │数） │
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│ │ │ │
│ │ 商场、旅馆、饮食业、金融、保险、│ │
│1│邮电、通讯业、农林、技术服务业、房 │ 0．5％ │
│ │地产业、信息咨询、旅游业 │ │
│ │ │ │
├─┼──────────────────┼─────┤
│ │ │ │
│ │ 丝绸化纤、纺织、印染、服装、皮革│ │
│ │电子电器、包装、物资供销仓储业、食品│ │
│2│造纸、副食品加工、印刷业、小五金加工│ 0．8％ │
│ │制造业、电力安装维修业、家具制作、 │ │
│ │塑料制品加工业、工艺、公用事业、医药│ │
│ │其他轻工加工业 │ │
│ │ │ │
├─┼──────────────────┼─────┤
│ │ │ │
│ │ 交通运输业、建材制品业、搬运起重│ │
│ │、冶金机械机器制造、造船、水产捕捞、│ │
│3│汽车装配维修、石油化工、橡胶加工、 │ 1．0％ │
│ │锅炉、木材采运业、牧渔业、港口作业 │ │
│ │ │ │
├─┼──────────────────┼─────┤
│ │ │ │
│ │ 矿山井下、建筑业、钢铁、深水作业│ │
│4│、石油钻井、有尘毒作业、放射性作业、│ 1．2％ │
│ │煤气生产加工储存、勘探、爆破作业 │ │
│ │ │ │
└─┴──────────────────┴─────┘
（1998年8月24日 青政发〔1998〕137号）
根据《中华人民共和国行政处罚法》和有关法律、法规的规定，现决定对《青岛市企业职工工伤保险暂行办法》的行政处罚等有关内容作如下修改：
1、第三十六条增加一项作为（四）项：“受劳动行政主管部门的委托，对违法行为实施行政处罚。”
2、第三十九条中的“并处当年应缴工伤保险费1％至3％的罚款”修改为“处以1000元以下的罚款”。
1995年8月3日